浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法（試行）》
浙人社發(fā)〔2024〕66號
各市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康委員會：
為加強(qiáng)工傷保險省級統(tǒng)籌后的工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，保障工傷職工及用人單位的合法權(quán)益，維護(hù)工傷保險基金運(yùn)行安全，我們制定了《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在執(zhí)行過程中如遇問題，請及時與我們反饋溝通。
浙江省人力資源和社會保障廳
浙江省衛(wèi)生健康委員會
2024年11月12日
（此件主動公開）
浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，規(guī)范工傷保險醫(yī)療服務(wù)行為，保障工傷職工及用人單位的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》、《浙江省工傷保險條例》、《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2017〕7號）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于工傷保險省級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕62號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）的申請與工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）簽訂、協(xié)議履行與管理等事項(xiàng)。
本辦法所稱的協(xié)議機(jī)構(gòu)是指與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱的工傷職工是指參加我省工傷保險的工傷職工和納入工傷保險統(tǒng)籌管理的老工傷人員。
第三條 工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理按照分級負(fù)責(zé)原則，實(shí)行屬地管理。
各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請受理、審核評估與協(xié)議簽訂，指導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，對協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理考核。
省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時負(fù)責(zé)修訂工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，指導(dǎo)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好協(xié)議管理考核工作。
第四條 各級人力社保行政部門與衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的相關(guān)工作。
第二章 申請與協(xié)議簽訂
第五條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：
（一）經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)主管部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)相關(guān)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治或職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；
（三）遵守國家、省工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)；
（四）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章及國家政策規(guī)定的其他條件。
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：
（一）《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書》；
（二）法人資格證書和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人的有效身份證件；
（三）經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)主管部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和等級證書；
（四）主要科室設(shè)置一覽表；
（五）開展主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
（六）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其他材料。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過部門信息共享能獲取以上材料或信息的，原則上不提交；續(xù)簽協(xié)議的，不重復(fù)提交材料。
第七條 協(xié)議機(jī)構(gòu)新增執(zhí)業(yè)地址申請?zhí)峁┕t(yī)療服務(wù)的，應(yīng)以協(xié)議機(jī)構(gòu)為主體向新增執(zhí)業(yè)地址所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行提出申請。
有多個執(zhí)業(yè)地址的協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對各執(zhí)業(yè)地址的日常監(jiān)管，確保各執(zhí)業(yè)地址依據(jù)協(xié)議提供服務(wù)。
協(xié)議機(jī)構(gòu)合并、分立的，應(yīng)以新設(shè)立的機(jī)構(gòu)重新提出申請。
第八條 每年6月、12月，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展協(xié)議機(jī)構(gòu)集中申請受理工作并通過人力資源社會保障門戶網(wǎng)站向社會發(fā)布公告。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到材料之日起5個工作日內(nèi)決定是否受理。材料齊備的，應(yīng)予以受理，并書面通知申請機(jī)構(gòu)；材料不齊備的，書面告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)補(bǔ)正材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)正材料后再次提交申請的，受理審查時間重新起算。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，應(yīng)在30個工作日內(nèi)按以下流程進(jìn)行審核評估：
（一）初步審核。通過申請資料審查、信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門意見等形式對申請機(jī)構(gòu)的資格條件和申報材料進(jìn)行審核。
（二）評估。對初步審核符合條件的申請機(jī)構(gòu)開展評估，評估過程包括現(xiàn)場走訪與專家評審。專家評審應(yīng)成立專家組，由工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財務(wù)管理、信息技術(shù)、稽核內(nèi)控部門等人員組成，一般為5-7人。專家組成員與被評估單位有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
評估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本設(shè)置、信用情況、醫(yī)療服務(wù)能力、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理、價格管理、便捷服務(wù)與投訴等。
審核評估情況復(fù)雜的，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意，審核評估期限可以延長15個工作日。
第十條 審核評估結(jié)論分為合格與不合格。
確定為合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，協(xié)議期限一般為1至3年，由雙方協(xié)商確定。
確定為不合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核評估結(jié)果有異議的，可自收到審核評估結(jié)果之日起15個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)另行組織審核評估，并在30個工作日內(nèi)完成；審核評估內(nèi)容主要圍繞初次審核評估扣分內(nèi)容展開，未扣分內(nèi)容不再審核評估。
第十一條 協(xié)議簽訂后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過人力資源社會保障門戶網(wǎng)站向社會公布名單并報省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十二條 省內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)。工傷職工前往省內(nèi)參保地以外的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用；但未報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不支付本次就醫(yī)產(chǎn)生的交通、食宿費(fèi)用。
工傷職工到其他非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需提出申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，按規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用。
第三章 協(xié)議履行與管理
第十三條 協(xié)議期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要履行以下職責(zé)：
（一）對協(xié)議機(jī)構(gòu)開展工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；
（二）按照協(xié)議約定與協(xié)議機(jī)構(gòu)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；
（三）向協(xié)議機(jī)構(gòu)提供就醫(yī)工傷職工參保繳費(fèi)狀態(tài)、工傷認(rèn)定決定、工傷保險診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等目錄信息；
（四）及時向協(xié)議機(jī)構(gòu)提供工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化等情況，并對其相關(guān)工作人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)完成工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。
第十四條 協(xié)議期間，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下職責(zé)：
（一）嚴(yán)格遵守工傷保險法規(guī)政策和服務(wù)規(guī)范，全面履行協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)；
（二）建立與工傷醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的管理制度，配備機(jī)構(gòu)或人員從事工傷醫(yī)療服務(wù)管理，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險法規(guī)政策、就醫(yī)服務(wù)及結(jié)算流程培訓(xùn)，開展工傷保險政策宣傳，提供工傷就醫(yī)服務(wù)指引；
（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步推進(jìn)相關(guān)信息系統(tǒng)改造升級，推動與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；
（四）接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理考核和工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；
（五）按照協(xié)議約定做好費(fèi)用結(jié)算工作；
（六）建立知情確認(rèn)制度，對超出工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍的醫(yī)療費(fèi)用，明確告知工傷職工工傷保險基金不支付該費(fèi)用；
（七）妥善處理舉報投訴和社會監(jiān)督反映的問題。
第十五條 工傷職工到已接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，協(xié)議機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定先行墊付按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用及因治療工傷住院產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，再向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算費(fèi)用；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時完成費(fèi)用審核和撥付。
工傷職工到暫未接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由用人單位或工傷職工自費(fèi)墊付醫(yī)療費(fèi)用，再按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核后，應(yīng)及時撥付符合規(guī)定的費(fèi)用。
工傷保險基金支付藥品費(fèi)用按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行，支付診療項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）費(fèi)用按照我省基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付費(fèi)用時不分甲、乙類，不受醫(yī)?！白愿侗壤毕拗啤?
第十六條 《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書》中的單位基本信息發(fā)生變更的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表》和相關(guān)材料。
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議機(jī)構(gòu)在協(xié)議中約定中止、解除、終止協(xié)議情形，依據(jù)協(xié)議加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督檢查。
第十八條 協(xié)議中止期間、協(xié)議解除及終止后，工傷職工到原協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，該機(jī)構(gòu)應(yīng)告知工傷職工或其近親屬工傷保險基金不支付費(fèi)用。協(xié)議中止、解除、終止前入院治療的工傷職工，尚未辦理結(jié)算手續(xù)的，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷。
協(xié)議中止期間、協(xié)議解除及終止后，工傷職工因情況緊急就近入院治療的，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷。
第十九條 協(xié)議中止、解除、終止后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過人力資源社會保障門戶網(wǎng)站向社會公布名單并報省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的考核評估，考核評估內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)行為、結(jié)算管理等，可通過定期考核、隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行，考核評估結(jié)果與協(xié)議續(xù)簽等工作掛鉤。
第四章 法律責(zé)任
第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的，可以督促其履行協(xié)議，按照協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止或解除服務(wù)協(xié)議。
第二十二條 協(xié)議機(jī)構(gòu)未按國家及省的規(guī)定或協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》等規(guī)定，向相關(guān)部門建議將其列入社會保險嚴(yán)重失信人名單進(jìn)行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。對相關(guān)責(zé)任人員，其違規(guī)行為納入職稱評審的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、執(zhí)業(yè)規(guī)范等考察范圍，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。
第二十三條 協(xié)議機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出的，解除協(xié)議，并由人力社保行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回騙取的工傷保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；協(xié)議機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員涉嫌社會保險欺詐犯罪的，按照《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
第二十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法對用人單位和工傷職工就醫(yī)的信息進(jìn)行保密，不得以任何形式泄露。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，采取措施對協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護(hù)工傷職工隱私。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)違反規(guī)定或協(xié)議約定泄露工傷職工就醫(yī)信息的，按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》等規(guī)定處理。
第五章 附則
第二十五條 跨省異地就醫(yī)的工傷職工到協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照跨省異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 原已按照本地規(guī)定簽訂協(xié)議的協(xié)議機(jī)構(gòu)，在協(xié)議履行期間如未違反本辦法相關(guān)規(guī)定的，原協(xié)議到期后可按本辦法有關(guān)規(guī)定續(xù)簽協(xié)議。
第二十七條 本辦法自2024年12月15日起實(shí)施，試行期限2年。此前我省及各地的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。今后國家和我省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：1.浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書
2.浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表
3.浙江省工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表
4.浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議
附件1
浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書
申請單位___________________
申請時間___________________
填寫說明
一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍(lán)色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)完整。
二、符合申報條件并愿意提供工傷醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書》，并提供以下書面材料，材料可提供紙質(zhì)復(fù)印件或照片、掃描件：
1.法人資格證書；
2.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、經(jīng)辦人的有效身份證件；
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和等級證書；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要科室設(shè)置一覽表；
5.開展主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
表格內(nèi)容填寫不下可附頁。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要科室設(shè)置一覽表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日
開展主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療儀器設(shè)備清單
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日
附件2
浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表
（單位公章） 填表日期： 年 月 日
附件3
浙江省工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表
評估專家簽名： 評估日期：
備注：得分達(dá)到80分（含）以上的為合格。
附件4
浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議
甲 方：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙 方：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
為保障工傷職工得到及時有效的醫(yī)療救治，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《浙江省工傷保險條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就工傷醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章 總 則
第一條 甲、乙雙方應(yīng)共同遵守國家及省有關(guān)工傷保險、藥品、衛(wèi)生、物價等方面的法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行工傷保險的各項(xiàng)具體規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。
第二條 甲、乙雙方有義務(wù)向用人單位、工傷職工和醫(yī)務(wù)工作人員宣傳工傷保險的各項(xiàng)政策。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、政策和履行協(xié)議的情況。
第三條 甲方應(yīng)及時告知乙方工傷保險法規(guī)、政策及管理制度、操作規(guī)程的變化等情況，加強(qiáng)對工傷保險醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時足額支付醫(yī)療費(fèi)用；對乙方開展法規(guī)、政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，聽取乙方對改進(jìn)工作的意見。
第四條 乙方應(yīng)依據(jù)國家和省的規(guī)定及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，通過優(yōu)化就醫(yī)流程、完善管理制度、建立綠色通道等，保障工傷職工得到及時必要的救治。
乙方應(yīng)建立內(nèi)部管理制度，指定一名院領(lǐng)導(dǎo)和至少一名管理人員負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作，并報甲方備案。乙方要加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案并留存?zhèn)洳椤?
第五條 甲方有權(quán)對乙方履行協(xié)議情況進(jìn)行考核評估，考核評估內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)行為、結(jié)算管理等，考核評估方式及方案由甲方確定。乙方應(yīng)積極配合甲方開展各項(xiàng)管理考核工作。
乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)及后果輕重進(jìn)行相應(yīng)處理。
第六條 甲、乙雙方有義務(wù)對對方提供的有關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，并妥善保管有關(guān)資料。
第七條 甲方應(yīng)本著為工傷職工和用人單位提供方便的原則逐步完善工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算制度，乙方應(yīng)積極配合甲方開展相關(guān)工作。
第二章 就醫(yī)管理與服務(wù)管理
第八條 本協(xié)議所稱的工傷職工是指在本地參加工傷保險的工傷職工和納入工傷保險統(tǒng)籌管理的老工傷人員。乙方在其服務(wù)范圍內(nèi)，為工傷職工提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條 工傷職工就醫(yī)時，乙方應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)工傷職工身份憑證（社會保障卡或其他有效身份證明）；發(fā)現(xiàn)人、證不符時，應(yīng)拒絕記賬醫(yī)療費(fèi)用并及時通知甲方。
乙方根據(jù)工傷職工的工傷部位，區(qū)別工傷和非工傷疾病，分別診治和計(jì)費(fèi)；乙方不得將工傷職工治療非工傷疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用列入工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍。
第十條 乙方應(yīng)按衛(wèi)生健康部門的相關(guān)要求為工傷職工建立醫(yī)療檔案。醫(yī)療檔案應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，按照有關(guān)部門的規(guī)定妥善保管。
第十一條 工傷職工因病情復(fù)雜需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，乙方應(yīng)協(xié)助工傷職工辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及物價有關(guān)規(guī)定，因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。
第十三條 工傷職工住院實(shí)行一人一床制，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕工傷職工掛床住院等違規(guī)行為的發(fā)生；如在檢查中發(fā)現(xiàn)工傷職工無故未在病區(qū)，經(jīng)查實(shí)為掛床住院的，甲方不支付本次住院費(fèi)用，并視情節(jié)輕重按照本協(xié)議相關(guān)條款處理。
第十四條 乙方應(yīng)及時為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關(guān)手續(xù)，工傷職工達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的，乙方應(yīng)為其辦理按自費(fèi)處理的有關(guān)手續(xù)，同時將有關(guān)情況告知甲方；乙方不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工催趕出院或要求其自費(fèi)住院。
第十五條 乙方對工傷職工用藥應(yīng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍，并留存依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。
第十六條 乙方醫(yī)師開具處方鼓勵按照先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。
第十七條 乙方為工傷職工開具處方以及出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診工傷病情所需，并參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 乙方所售藥品應(yīng)符合藥品價格政策規(guī)定，并按工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超出工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的部分，甲方不予支付。
第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目列為常規(guī)檢查。不得將臨床“套餐式”、“體檢式”檢查作為常規(guī)檢查，不得將特殊治療項(xiàng)目列為常規(guī)治療。
第二十條 乙方開展物理治療、康復(fù)項(xiàng)目、中醫(yī)診療項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格或技師資格。診療時，須如實(shí)登記工傷職工治療信息，明確記錄治療部位、次數(shù)、診療和治療目的，醫(yī)務(wù)人員及工傷職工本人（本人無法簽名的可由近親屬代簽）簽字后，留存?zhèn)洳?。乙方及其工作人員不得以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取工傷保險基金。
第二十一條 乙方為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合醫(yī)療服務(wù)價格政策規(guī)定，并按工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超出工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。
第二十二條 工傷職工要求提供非工傷病情治療或者相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和范圍之外的藥品、診療項(xiàng)目和住院服務(wù)的，乙方應(yīng)當(dāng)書面告知工傷職工或其近親屬工傷保險基金不支付該費(fèi)用。
第二十三條 工傷職工與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時告知甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會作出是否屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論前，甲方暫不予支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)在醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作出之日起五個工作日內(nèi)書面告知甲方，甲方不支付因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三章 費(fèi)用結(jié)算
第二十四條 乙方已接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的，由乙方先行墊付按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用及工傷職工因治療工傷住院產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。
乙方向甲方申請費(fèi)用結(jié)算，應(yīng)按要求及時上傳費(fèi)用清單、醫(yī)囑、病歷等信息；甲方按規(guī)定對費(fèi)用進(jìn)行審核，并及時將完成審核、符合規(guī)定的費(fèi)用撥付給乙方。
第二十五條 乙方暫未接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的，由用人單位或工傷職工自費(fèi)墊付醫(yī)療費(fèi)用，再按規(guī)定向甲方申請手工報銷。
第四章 監(jiān)督管理和違約責(zé)任
第二十六條 甲方未按本協(xié)議規(guī)定按時足額結(jié)算費(fèi)用的，乙方可以解除協(xié)議。
第二十七條 乙方有下列情形之一，可能造成工傷保險基金安全、工傷職工權(quán)益出現(xiàn)較大風(fēng)險隱患的，甲方有權(quán)中止協(xié)議，要求乙方限期整改，整改期限一般不超過3個月；中止期間，暫停履行協(xié)議。乙方按要求完成整改，并經(jīng)甲方確認(rèn)的，甲方應(yīng)及時恢復(fù)履行協(xié)議；整改完成時，已超過協(xié)議有效期的，協(xié)議終止：
（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施，相關(guān)管理制度不健全的；
（二）未按甲方要求在規(guī)定時間內(nèi)提供工傷職工的病歷資料、處方、治療單（記錄）和藥品等資料的；
（三）未按要求向甲方告知工傷職工在乙方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的；
（四）未及時處理工傷職工投訴和社會監(jiān)督反映問題的；
（五）未及時向甲方申報本單位基本信息變更的；
（六）其他可能造成工傷保險基金、工傷職工權(quán)益出現(xiàn)較大風(fēng)險隱患的情形。
第二十八條 乙方有下列情形之一的，甲方可暫停撥付、不予撥付費(fèi)用，并可視情節(jié)及后果嚴(yán)重程度中止或解除協(xié)議；已結(jié)算的違規(guī)費(fèi)用，乙方應(yīng)主動退回：
（一）虛列工傷保險基金支付項(xiàng)目，協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，偽造資料、票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目；
（二）將非工傷治療產(chǎn)生的費(fèi)用、超過工傷保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用納入工傷保險基金結(jié)算；
（三）將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行工傷費(fèi)用申報；
（四）掛床住院、推諉接收工傷職工入院或者故意延長住院時間；
（五）違背診療規(guī)范進(jìn)行診療；
（六）其他損害工傷保險基金安全的情形。
第二十九條 乙方有以下情形之一的，解除協(xié)議：
（一）一個協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次以上被中止協(xié)議或中止期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）重大信息發(fā)生變更，經(jīng)重新審核評估不合格的；
（三）出現(xiàn)停業(yè)、歇業(yè)或不可抗力等客觀情況致使協(xié)議不能正常履行的；
（四）乙方及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被司法部門列入失信被執(zhí)行人的；
（五）以弄虛作假等不正當(dāng)手段取得協(xié)議機(jī)構(gòu)資格的；
（六）拒絕、阻撓或不配合人力社保部門及衛(wèi)生健康部門開展審核、監(jiān)督檢查的；
（七）協(xié)議機(jī)構(gòu)存在本協(xié)議第二十八條規(guī)定情形，造成工傷保險基金重大損失的；
（八）存在其他違法違規(guī)行為，繼續(xù)履行協(xié)議將可能造成工傷保險基金重大損失的；
（九）國家及省規(guī)定的其他情形。
第三十條 乙方的單位基本信息發(fā)生變更的，乙方應(yīng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30個工作日內(nèi)向甲方提交《浙江省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表》和相關(guān)材料。
以下重大信息變更時，甲方應(yīng)重新審核評估，審核評估不合格的，解除協(xié)議：
（一）乙方機(jī)構(gòu)地址搬遷的；
（二）乙方的服務(wù)范圍、信息化情況等發(fā)生變化，導(dǎo)致已約定的部分醫(yī)療服務(wù)無法繼續(xù)開展的；
（三）其他影響審核評估結(jié)果的重大信息發(fā)生變更的。
第三十一條 出現(xiàn)下列情形之一的，協(xié)議終止：
（一）乙方被解散、撤銷、責(zé)令關(guān)閉、宣告破產(chǎn)、被吊銷法人資格證書的；
（二）乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證失效、被吊銷、注銷的；
（三）協(xié)議期滿，未續(xù)簽協(xié)議的；
（四）國家及省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。
第三十二條 乙方要求中止、解除協(xié)議，應(yīng)提前1個月向甲方提出申請，雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以中止、解除協(xié)議。
協(xié)議到期前1個月，甲、乙雙方應(yīng)將是否續(xù)簽協(xié)議的意愿通知對方；雙方協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議，無需重新審核評估。但乙方出現(xiàn)本協(xié)議第三十條規(guī)定的重大信息變更的，應(yīng)重新審核評估，審核評估不合格的，不得續(xù)簽協(xié)議。
第三十三條 在協(xié)議中止期間、協(xié)議解除及終止后，工傷職工到乙方就醫(yī)的，乙方應(yīng)告知工傷職工或其近親屬工傷保險基金不支付費(fèi)用。協(xié)議中止、解除、終止前入院治療的工傷職工，尚未辦理結(jié)算手續(xù)的，按規(guī)定向甲方申請手工報銷。
協(xié)議中止期間、協(xié)議解除及終止后，工傷職工因情況緊急就近入院治療的，按規(guī)定向甲方申請手工報銷。
第三十四條 乙方未按國家及省的規(guī)定或協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，甲方可按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》等規(guī)定，向相關(guān)部門建議將其列入社會保險嚴(yán)重失信人名單進(jìn)行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。對相關(guān)責(zé)任人員，甲方有權(quán)建議相關(guān)部門將其違規(guī)行為納入職稱評審的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、執(zhí)業(yè)規(guī)范等考察范圍，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十五條 甲方應(yīng)依法對用人單位和工傷職工就醫(yī)的信息進(jìn)行保密，不得以任何形式泄露。乙方應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，采取措施對協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護(hù)工傷職工隱私。甲方和乙方違反規(guī)定或協(xié)議約定泄露工傷職工就醫(yī)信息的，按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》等規(guī)定處理。
第五章 附 則
第三十六條 本協(xié)議履行期間，如遇國家及省法律、法規(guī)及有關(guān)政策調(diào)整的，本協(xié)議與調(diào)整后的相關(guān)規(guī)定不一致的，按照調(diào)整后規(guī)定履行。
第三十七條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方通過協(xié)商方式解決。不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，乙方可依法申請行政復(fù)議、提起行政訴訟。
第三十八條 省內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)。省內(nèi)異地的工傷職工前往乙方就醫(yī)的，乙方按照本協(xié)議執(zhí)行。
跨省異地就醫(yī)的工傷職工到乙方就醫(yī)的，按照跨省異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十九條 本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本協(xié)議期滿，續(xù)簽事宜由雙方協(xié)商確定或按規(guī)定辦理。
第四十條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
法定代表人（簽名）： 法定代表人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
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